Gyermek és kamaszkori elülső keresztszalag sérülések

szerző: Dr. Varga Marcell Phd

A gyermekkori elülső keresztszalag szakadások száma sajnos egyre növekvő tendenciát mutat. Ennek pontos oka nem ismert, de a gyermekkel szemben támasztott fokozott követelmények a sportban, a nem megfelelően vezetett edzés miatt kialakult túlterheltség, a “korai specializálódás” – gyermekkorban kedvezőbb egyszerre több sportágat kipróbálni, mint rögtön egy mellett dönteni), valamint az idegrendszeri leterheltség is oka lehet az ilyen jellegű sérülések növekvő egyre számának. 

A képalkotó diagnosztika is sokat fejlődött, az MRI vizsgálatok egyre könnyebb elérhetősége miatt is ma már sokkal gyorsabban és pontosabban találjuk meg ezeket a sérüléseket, mint évekkel ezelőtt. 

Az utóbbi években már nemcsak élsportoló fiataloknál, hanem átlagos szabadidő sportoló kamaszoknál is látunk ilyen sérüléseket, sokszor banális eséseket, rossz mozdulatokat követően. 

Tény, hogy a klinikai gyakorlatban egy aktív gyermektraumatológus heti rendszerességgel találkozhat ilyen sérüléssel. 

A baleset kórtörténete már nagyon sok hasznos információt nyújthat, de a sérülés mechanizmusából sokszor már egészen pontosan lehet következtetni a sérülés típusára. Keresztszalag sérülés esetén általában a lábszár megcsavarodik, és a „letapadt” láb ezt nem tudja követni. Típusos ilyen eset a síelés során való sérülés, amikor a rosszul beállított síkötés nem old ki, és a sílécen rögzített láb nem tudja követni a csavarodó térdet. Másik típusos mechanizmus a nyújtott alsó végtagra való helytelen érkezés (pl. távolugrás vagy futball során során), amikor a térdízület túlzott túlfeszülése jön létre. 

Közvetlenül a sérülés után kialakuló tünetek nagyon hasonlóak a felnőttkorban tapasztaltakhoz. A gyermek többnyire érez egy erős roppanást, fájdalmat és a sporttevékenységet általában nem tudja folytatni. A térd sokszor azonnal beduzzad (“bevizesedik”), ritkán ez csak napokkal a sérülés után következik be. Érdemes megjegyezni, hogy a térdnek az olyan fokú duzzanata, ami sérülés után alakul ki, és ami az ízület mozgását megnehezíti, illetve ahol a térdkalács kontúrjai nem kivehetők a duzzanat miatt, általában súlyosabb sérülésre utal, ami azonnali orvosi ellátást – ízületi folyadék lebocsátása, rögzítés, mankó – igényelhet. 

A sérülést követően néhány nappal a tünetek általában enyhülnek és a duzzanat is csökken. Elsősegélyként az esetleges duzzanat minimalizálása céljából mielőbb egy rugalmas pólya (“fásli”) felhelyezése, felpolcolás, jegelés, a sérült végtag tehermentesítése, kímélete hasznos. A baleset után a járás sokszor gyorsan normalizálódik, ilyenkor a fő problémát a gyakori instabilitás érzés, visszatérő duzzanat, illetve sportolási képtelenség jelzi. 

Előfordulhat, hogy az ízület néhány héten belül sem nyeri vissza a teljes nyújtását, ennek oka egy “becsapódott” keresztszalag csonk, vagy porc darab lehet. Ezekben az esetekben mielőbbi műtéti beavatkozás indokolt. 

Az elsődleges vizsgálat során a szakember általában megvizsgálja a gyermek térdét (“fizikális vizsgálat”), és valamilyen képalkotó vizsgálat is történik. Gyermekkorban a fizikális vizsgálat nagyon nehéz, egyrészt azért, mert közvetlenül a sérülés után a gyermek fájdalmai, és feszítése miatt a vizsgálat értéke igen korlátozott még tapasztalt szakembernek is, másrészt fiataloknál a térdnél normálisan is észlelhető sokszor egy úgynevezett „élettani, normális lazaság”. 

A röntgen vizsgálat nem alkalmas a keresztszalag sérülés kizárására vagy megerősítésére, de általában ez az első választandó képalkotó eljárás, hogy egyéb társsérüléseket, töréseket kizárjunk. Gyermekeknél gyakrabban fordul elő egy röntgenen is látható sérülés, a keresztszalag széles alappal való csontos kiszakadása, amit eminentia törésnek is nevezünk. Ez a sérülés klasszikus értelemben nem a szalag sérülése, hanem a szalag csontos kiszakadása , és  az esetek egy jelentős részében  sürgős műtéti elátást igényel. Szintén röntgen vizsgálat tudja igazolni a térd oldalsó-elülső stabilizáló szalagjának csontos kiszakadását (úgynevezett Segond törés), mely szinte mindig keresztszalag sérüléssel társul. 

Az ultrahang vizsgálatot gyermekkori térdsérülések esetén nem alkalmazzák rutin eljárásként. de szakavatott kézben nagyon értékes diagnosztikai segítséget jelenthet. 

Az ultrahang önmagában általában nem elég a térd struktúráinak minden részletere terjedő pontos  feltérképezésében , de a komolyabb sérülések megerősítésében illetve kizárásban értékes segítséget nyújt. 

A mágneses rezonancia (MRI ) vizsgálat ad többnyire egyértelmű információt a térd állapotáról, illetve az esetleges társsérülésekről. (pl. egyidejű porckorong (meniscus) sérülés) Az MRI ma már egyre több helyen elérhető, és a modern készülékeket a fiatalabb gyermekek is jól tolerálják. Keresztszalag sérülés, illetve porckorong sérülés gyanúja, nagy térdízületi bevérzés esetén általában célszerű minél hamarabb (1-2 héten belül) elvégezni az MRI vizsgálatot, mert egyes sérülések relatív sürgős beavatkozást is igényelhetnek.

Az elülső keresztszalag a térd egyik legfontosabb és legérzékenyebb stabilizátora, mégis az egyik legérzékenyebb és legnagyobb sérülésveszélynek kitett képlete is. A szerepe kettős: egyrészt védi, stabilizálja a térdet a különböző rotációs, és előre-hátra irányuló mozgásokok során, másrészt gazdag beidegzésével a térd reflexeinek, mozgáskoordinációjának finom szabályozásan is részt vesz. A keresztszalag sérülése esetén a térdnek mind a stabilitása, mind a koordinációja károsodik, ez további sérülések veszélyét rejti magában. 

Az elülső keresztszalag sérülések gyermek és kamaszkori megítélése nagyot változott az elmúlt 15-20 évben. Míg régen a szakmai álláspont az volt, hogy gyermekkorban nem szabad/nem kell törekedni a keresztszalag meggyógyítására, hanem várni kell a felnőttkorig. Ma már az egész világon elfogadottá vált az a nézet, hogy gyermekkorban a térdízület  elülső keresztszalag sérülést követően sokkal sérülékenyebbé válik a gyermekek nagy mozgékonysága miatt. Egyes tanulmányok szerint kezeletlenül hagyott elülső keresztszalag sérülés esetén 2 éven belül akár 80-90 % is lehet az esélye annak, hogy a térd valamelyik porca (porcfelszín vagy meniscus) sérül, ez a későbbiekben a térdízület visszatérő duzzanataihoz, elakadásához, ill.  korai kopásához vezethet. 

Ennek megfelelően, gyermekek frissen elszenvedett LCA-sérülése esetén azért kiemelten fontos a mielőbbi pontos diagnosztika, hogy a sérülés felismerését követően az ismételt “kimozdulásokat” megelőzzük, ezáltal a térdet károsító további sérülések esélyét jelentősen csökkentsük. Megfelelő orvosi beavatkozás esetén nem csak a másodlagos károsodások megelőzésére törekszünk, hanem arra, hogy az ízület minél tökéletesebb stabilitását helyreállítsuk. Ezt követően lehet beszélni a  sportba való visszatérésről, ami természetesen gyermekeknél is fontos, de ez csak másodlagos, hiszen elsődleges cél az ízület korai elhasználódásának megakadályozása!

Tény, hogy a fiúk 16-18, a lányok 14-15 éves korukig is növekedhetnek, és a térdízületet alkotó csontok közül a combcsont és a sípcsont növekedési zónáinak aktív tevékenysége miatt kisebb gyermekeknél a felnőttkorban alkalmazható standard keresztszalag pótló technikák nem végezhetőek. Ez általában a tizennégy év alatti gyermekekre igaz, de ennek megítélése mindig egyedi, a gyermek érettségi, növekedési állapotának meghatározása után dönthető el. 

Szerencsére gyermekkorban megoldható  a speciális, a növekedési zónákat megkímélő keresztszalag pótlás. Régebben úgy tartották, hogy ezek a műtétek általában a felnőttkorig tartanak ki, és utána majd egy ismételt műtét végzendő, ma már tudjuk, hogy a legtöbb ilyen műtét után optimális esetben nincs szükség ismételt „rutin” beavatkozásra felnőttkorban. (persze csak ha nem sérül újra az illető)

Természetesen nem életmentő műtétről van szó, így a válasz nem. A műtéti javallathoz mérlegelni kell adott fiatal aktivitását, panaszait, az esetleges társsérülések jelenlétét és nem utolsó sorban azt kell felmérnünk, hogy a gyermek és családja mennyire együttműködő, hiszen beavatkozás után  egy kb. egy éves rehabilitációra van szükség a legjobb eredmény elérése érdekében. 

A keresztszalag szakadás utén megfelelő ellátás nélkül ugyanakkor várható, hogy a térd stabilitása jelentősen csökken, és ez az ismételt sérülések kockázatát jelentősen megnöveli. Meg lehet próbálni műtét nélküli úgynevezett “konzervatív kezelést”, de a térd stabilitását ez a leggyakrabban hónapokig tartó  gyógytorna, fizikoterápia, ill. külső térdrögzítő viselése  általában százszázalékosan nem tudja helyreállítani. Általánosságban elmondható, hogy minél fiatalabb a gyermek (20 év alattiaknál) annál inkább indokolt a műtét elvégzése. 

Mivel az elülső keresztszalag helyreállító műtéteknek számos verziója ismert, az adott terápia kiválasztása mindig egyénre szabottan történik. A tervezésnél figyelembe kell venni a gyermek életkorát, növekedési porcainak állapotát, illetve sport tevékenységét, aktivitási szintjét is.

Keresztszalag pótlás során a korábban elszakadt eredeti keresztszalag részleges vagy teljes eltávolítása történik. Az eredeti keresztszalag helyére egy úgynevezett oltvány vagy graft kerül, amit a beteg saját inaiból alakít a sebész. A graftot általában a négyfejű combizom, a térdkalács alatti ín vagy a belső hajlítóinak valamelyikéből képezik, és különböző módszerekkel húzzák be a sípcsontba és a combcsontba kialakított furatokon keresztül, majd az inat valamilyen módszerrel rögzítik a csontokhoz. Az ín később hozzátapad, illetve beleépül a csontfuratba – optimális esetben egy, az eredeti keresztszalaghoz hasonló struktúra jön létre, mely a terhelésnek ellen tud állni. 

Mint a leírásból is kiderül, az ilyen módon képzett keresztszalag csak hasonlít az eredetihez, pontosan nem lesz ugyanolyan, mint az eredeti. Jelenleg a keresztszalag pótlás számít a standard technikának elülső keresztszalag sérülés esetén, és optimális esetben a megfelelő utókezelést követően visszaadja a térd stabilitását. Fontos, hogy utókezeléstől függetlenül a beültetett oltványnak egy biológiai  érési folyamaton kell keresztül menie, hogy kellően stabil legyen  – így a nagyon aktív élsportba való visszatérés  egy éven belül akkor sem kezdhető meg, ha a fiatal sportoló izomzata esetleg hamarabb  készen állna rá. 

A keresztszalag direkt varratára is van lehetőség bizonyos esetekben. Sokáig úgy gondolták, hogy az elszakadt keresztszalag nem varrható meg, mert a vérellátása sérül, illetve a regenerációs hajlama nagyon gyenge. Ma már tudjuk, hogy egyes sérüléstípusok esetén, mint az eredéséről és tapadásáról levált szalag esetén a direkt visszavarrás is működhet.  Ez az eljárási mód viszonylag új, nem alkalmazható minden esetben, és a végeredmény sem számítható ki teljesen – optimális esetben ugyanakkor a térd a saját keresztszalagját kapja vissza, kisebb műtéti beavatkozással és a szalag eredeti idegvégződéseinek megőrzésével. Az utóbbi években a keresztszalag visszavarró technikák óriási fejlődésen mentek át, és egyre jobb eredményeket mutatnak. A szalag visszavarrása mellett általában annak megerősítése is történik egy szintetikus szalaggal – ez biztosítja, hogy a gyógyulás során a visszavarrt szalag védve legyen. Az, hogy egy keresztszalag szakadás megvarrható-e, teljes bizonyossággal csak a műtét alatt derül ki, amikor a műtét első fázisaként egy diagnosztikus térdtükrözés történik. 

A keresztszalag varrata esetén a gyógyulás a keresztszalag rostjai, illetve eredési helye között törénik meg – a rehabilitáció gyakorlatilag ugyanúgy zajlik mint pótlás esetén, de a gyógyulás gyorsabb lehet.

A műtét időzítésinél sok faktort kell figyelembe venni. Izolált keresztszalag sérülés esetén (amikor társsérülés nem áll fenn) hasonlóan a felnőttkorhoz, érdemes néhány hetet várni, amíg a térd duzzanata csökken, és az ízület mozgása többé-kevésbé normalizálódik. Erre azért van szükség, mert a sérülés utáni hetekben a térdben egy úgynevezett gyulladásos fázis zajlik le, mely időszak műtét szempontjából nem olyan kedvező. A tapasztalat azt mutatja, hogy ebben az időszakban a térdízületben végzett műtét a későbbi túlhegesedés (arthrofibrózis) kockázatát jelentősen növeli. Ez a szakasz általában néhány hétig tart, ilyenkor a térdízületi folyadék szaporulat, bevérzés felszívódik, illetve az ízületi tok belhártya gyulladása mérséklődik. Ez az átmeneti időszak egyébként teljes összhangban van a gyermekek panaszaival. 

Közvetlenül a sérülés után a térd duzzadttá, fájdalmassá válik, a térdízület mozgása jelentősen lecsökken. Az idő előrehaladtával ezek a mozgások fokozatosan javulnak, a duzzanat csökken, a beteg a napi tevékenységét már szinte panasz nélkül tudja végezni, ez jelenti az akut gyulladásos szak végét. Az akut szakot követően a műtét tervezetten bármikor elvégezhető. Más kérdés, ha olyan társsérülés is áll fenn a keresztszalag sérüléssel egy időben melynek ellátása sürgősségét igényel.  Ilyen lehet az ízület mozgását akadályozó porckorong kosárfül szakadás, melynek ellátása sürgősségét igényel mivel gyermekkorban időben végzett műtéttel a szakadt porckorongrész sokszor megmenthető, visszavarrható. Ezekben az esetekben a keresztszalag pótlását vagy varratát egyidőben még akkor is célszerű elvégezni, ha az ízületi hegesedés kockázatát növeljük.

Bár a járásnak nem feltétele az ép elülső keresztszalag megléte, sérülés esetén gyermekkorban nagyon sokáig nem célszerű halogatni a műtétet.  Az irodalmi adatok és a tapasztalat azt mutatja, hogy gyermekeknél és kamaszoknál az ellátatlan keresztszalag sérülés után két évvel akár 90% is lehet a porckorong sérülés, illetve az ízületi porc sérülésének kockázata.  Optimális esetben a műtét kiválasztásának ideje a beteg klinikai tünetei és az MRI leletek alapján, egyénre szabottan történik, általában a sérülés utáni negyedik- hatodik héttől három hónapig terjedő időszakban van.

Keresztszalag pótlás után a jól végzett műtét csak az egyik feltétele a sportban való sikeres visszatérésnek. A nemzetközi irodalmi adatok azt mutatják, hogy még a legjobban elvégzett műtét és pontosan elvégzett rehabilitációs kezelés után is csak kb. 70% a az élsportba való visszatérés aránya kamaszok körében. Ennek számos oka lehet. A fiatalok sokkal aktívabbak, mint a felnőttek, és a térdízület nagyságrendekkel nagyobb terhelésnek van kitéve. A fentiek miatt elengedhetetlen műtét után a hosszú és nagyon alapos rehabilitációs és prevenciós kezelés. A sportba való visszatérésnek nemegyszer pszichológiai okai is vannak (ismételt sérüléstől való félelem), ezért aktív élsportoló fiatalok esetén sokszor pszichológus, sportpszichológus bevonása is szükséges lehet a rehabilitáció bizonyos fázisaiban. 

Biológiai értelemben gyermek térdről akkor beszélünk amikor a térd ízület körüli csontok növekedési zónái még nyitva vannak és legalább egy- két évig aktívan növekednek. lyenkor a felnőttkorban rutinként alkalmazott technikák nem végezhetőek mivel a növekedési zónák műtét során való sérülése növekedési zavarhoz vezethet. A megfelelő műtéti technika kiválasztása folyamán a gyermek biológiai, és nem a kronológiai életkorát kell figyelembe venni. Míg egy 13 éves fiúgyermek esetén például a növekedési zónák még évekig aktívak lehetnek, elképzelhető, hogy egy 13 éves lány esetén a növekedés a térd körül már rég befejeződött. Gyermekkori keresztszalag műtét előtt így mindig alaposan fel kell mérni a gyermek biológiai életkorát mely a fizikális vizsgálat és a különböző képalkotó vizsgálatok értékelése alapján történik.

Nagyon fiatal, 12 év alatti gyermekek esetén lehetőség van csont furatok képzése nélküli keresztszalag pótlásra. (MacIntosh műtét) Ilyenkor a comb külső oldalán futó feszítő ín egy részéből képezzük az új kereszt szalagot melyet a növekedési zónák érintése nélkül speciális lágyrész csatornán át húzunk be az ízületbe. Ez a műtét nem jár növekedési zavar kockázatával és általában igen jó a hosszú távú eredménye is, ugyanakkor csak 40-50 kg alatti tömegű gyermekek esetén alkalmazható igazán eredményesen. 

Nagyobb gyermekeknél a növekedési porcot elkerülő speciális csontfuratokkal lehet a növekedési zavart elkerülni, míg a növekedés befejezése közelében lévő kamaszoknál már a felnőttkorra jellemző technikák is alkalmazhatóak a megfelelő módosításokkal. 

Ritkán alkalmazható, de szintén megoldás lehet a keresztszalag megerősítés (úgynevezett hibrid műtét), amikor a sérült keresztszalag egy részének visszavarrása, illetve pótlása is történik egy időben. 

Az átlagos kórházi tartózkodás két éjszakát jelent. A gyermek általában a műtét napján reggel fekszik be, és szövődménymentes beavatkozás esetén többnyire a műtétet követően második nap délután tud hazamenni. A tapasztalat azt mutatja, hogy a fájdalmak a műtétet követő első két napon a legerősebbek, ilyenkor szükség lehet komolyabb (szájon át, illetve vénás úton beadott gyógyszeres) fájdalomcsillapításra. A műtét utáni szakban azonnal elkezdődik a rehabilitáció, gyógytorna, melynek a célja, hogy a gyermekeket minél hamarabb járóképessé tegyük. a járóképesség ebben az esetben azt jelenti, hogy meg kell tanulniuk mankó segítségével stabilan, az operált végtag tehermentesítése mellett járniuk. 

A műtét típusától függetlenül a legtöbb ilyen beavatkozás után szükség van néhány hét tehermentesítésre, mely időszak alatt az operált végtagra nem lehet ránehezedni. A gyermek mankóval közlekedik, a végtagot többnyire egy külső, állítható rögzítő is védi. Az iskolába általában akkor tudnak visszamenni a gyermekek, amikor a teljes terhelés már biztonsággal megkezdhető, ez általában a műtét utáni negyedik héttől van. Egyebekben, ha a szülők a gyermek szállítását meg tudják oldani, illetve az iskolában biztosítva van, hogy a gyermek a végtagját tudja polcolni, illetve az iskolán belüli biztonságos a mankóval való közlekedés lehetősége, akkor nincs akadálya annak sem, hogy a gyermek két-három héttel a műtét után visszatérjen az iskolapadba.

Tizennégy éven felüli és 60 kg testtömeget meghaladó fiatalok esetén elülső keresztszalag pótló műtét után a véralvadásgátlás ugyanúgy szükséges, mint felnőttek esetében. Ez a napi gyakorlatban alacsony molekulatömegű heparin injekció napi beadását jelenti, melyet szerencsére a legtöbb fiatal kiválóan tolerál. (az injekció itt egy egészen vékony tűvel ellátott fecskendőt jelent, ami gyakorlatilag egy fájdalmatlan szúrás a has vagy a felkar bőrébe).  A véralvadásgátlás általában a teljes terhelés megkezdéséig, vagy a rögzítő eltávolításáig (három hét) szükséges. Tizennégy év alatti gyermekek esetén csak ritkán van szükség véralvadásgátlásra – extrém nagy testtömeg vagy ismert véralvadási betegség esetén. 

A jól elvégzett műtét csak az egyik feltétele a funkció visszaállításának. Amennyiben a beteg nem kapja meg a műtét után szükséges alapos gyógytornát és fizioterápiát, akkor jó eredmény sem várható. A műtét utáni rehabilitáció speciális képesítésű, térd gyógytornában jártas szakembert igényel, akinek a vezetése alatt a műtét utáni hónapokban megtörténik a térd mozgásának, izomerejének visszanyerése, a koordináció fejlesztése, illetve az ismételt sérülések megelőzése céljából végzett kóros reflexek leépítése. Gyermekek, kamaszok esetén a műtét utáni gyógytorna időtartalma fél -egy évet is igénybe vehet, ez a heti rendszerességgel szakembernél végzett gyógytornát, illetve az otthoni gyakorlatok végzését egyaránt magában foglalja. 

A választ úgy is meg lehet fogalmazni, hogy akkor, amikor a térd biológiai funkciója teljesen helyreállt, és a pótolt vagy visszavarrt szalag kellően megerősödött, valamint a gyermek pszichésen készen áll a visszatérésre. Ha ezen komponensek közül bármi is hiányzik, akkor nagyon nagy az ismételt sérülés esélye. Csontcsatorna képzésével járó keresztszalag pótlás után az élsportba való visszatérés kamaszoknál sokkal több időt igényel, mint felnőttek esetén, ez azt jelenti, hogy egy éven belül a korábbi aktivitásnak megfelelő élsport biztosan nem kezdhető el. (ennek leginkább biológiai okai vannak, ugyanis a pótolt keresztszalag csontcsatornába való biztonságos beépülése legalább egy évig tart – a kamaszkori intenzív terhelés miatt ezt az időszakot rotációs mozgással járó sporttevékenység esetén biztosan ki kell várni sajnos. )

Keresztszalag visszavarrás, illetve fiatalabb gyermekek lágyrész műtétje esetén a rehabilitációs idő rövidebb is lehet – de a sportba való visszatérést az orvosnak és a gyógytornásznak kell kimondania. Ma már több olyan speciális, nemzetközileg validált teszttel rendelkezünk, mely a gyermek sportba való visszatérésnek lehetőségét vizsgálja. A sportba való teljes visszatérés előtt javasolt szakember segítségével ezeknek a speciális teszteknek az elvégzése, melyek objektíven jelzik a még esetlegesen fennálló hiányosságokat, kockázati tényezőket. 

Jelenlegi tudásunk alapján egészen biztosan állítható, hogy a gyermek/kamaszkorban elszenvedett  elülső keresztszalag sérülést, műtétet és rehabilitációt  követően is bizonyos sportágak magasszintű művelése esetén lényegesen nagyobb a rásérülések és a korai degeneratív elváltozások aránya.

Sok szülőt és gyermeket aggaszt a műtét utáni hegek kinézete. Fiatalabb életkorban a térd körüli műtéti hegek sokszor hajlamosak a megvastagodásra, úgynevezett keloid képződésre. Szerencsére ezeknek a hegeknek a haragos vörös színe idővel elhalványul, és 1-2 év múlva sokszor alig észrevehető. A legtöbb ilyen műtét amúgy minimálisan invazív technikával, kis metszésekből történik. Gyermek és fiatal korban manapság már olyan bőrvarratokat alkalmazunk, melyeket később nem kell eltávolítani. 

A gyermekkori térdsérüléseknek sokszor csak az egyik komponense az elülső keresztszalag sérülése. A keresztszalag mellett sérülhet az oldalszalag, a porckorong, az ízületi tok, illetve számos egyéb struktúra is. A műtét kezdeti fázisában a sebész a térdízületi tükrözés során vizsgálja, hogy fennáll-e egyéb társsérülés, és általában ezeknek az ellátása is egy lépésben megtörténik. A keresztszalag -pótlás melletti leggyakoribb kiegészítő eljárás fiatalkorban újabban az úgynevezett oldalsó tokmegerősítés (lateralis tenodézis), mely egy kis sebészi metszésből az ízület elülső-oldalsó stabilizáló szalagjának megerősítését jelenti. Az utóbbi időben a nemzetközi irodalom erősen javasolja ennek a kiegészítő eljárásnak az elvégzését bizonyos esetekben, mivel a keresztszalag ismételt sérülésének esélyét jelentősen csökkenti, és védi a térdet a rotációs sérülésektől. Az, hogy ez az eljárás szükséges-e, mindig adott beteg sérülés típusától, korától, biológiai paramétereitől függ, és egyedi megítélés alapján dől el.