Porcfelszín-károsodások (Porckopás)

A porcsérülések kifejezést az orvosok és a betegek is keverve használják, jelentheti a porcgyűrűk (meniszkusz) sérülését, de a porcfelszínek sérülését is. Ebben az ismertetőben a porcfelszínek károsodásairól adunk tájékoztatót.

Porcfelszín károsodások sérülések vagy túlterhelés következményeként alakulhatnak ki. Idősebb (sportolókat) érinti elsősorban, azonban komolyabb térdsérülés utáni élsport folytatása mellett már fiatal-középkorúaknál is igen gyakori. Porckárosodás miatt az ízület terhelhetősége – fájdalom, duzzanat, akadozás –, különösen sportolás közben jelentősen csökken, a mozgásterjedelem beszűkülhet. Az ízfelszíneket borító kb. 3-5 mm vastagságú üvegporc károsodik, folytonossági hiány (repedés, feltöredezés, fekély), elvékonyodás vagy teljes lemaródás egyaránt létrejöhet. Kiterjedése, mélysége és helye szerint nagy változatossággal jelentkezik. A porcfelszín károsodása sokszor térdkalácsficam, térdízületi instabilitás vagy tengelyeltérés (pl. „O” vagy „X” láb) gyakori következménye. Mindez a későbbi általános ízületi kopás, degeneráció (artrózis) korai jele is lehet.

A panaszok az elváltozás nagyságától, mélységétől és elhelyezkedéstől függetlenül hol intenzívebbek, hol diszkrétebbek. Terhelési fájdalom, mozgás közben recsegés, akadásérzés, feszülés és ízületi duzzanat a jellemző, akár az ízület teljes nyújtása és hajlítása is elmaradhat. Rendszerint a betegek nem tudják a panaszokat egy „pontszerűen” lokalizálni, inkább diffúznak írják le. A tünetek változatosan jelentkezhetnek, a terhelést, a sportolást többnyire akadályozzák, de meglepő módon, akár előrehaladottnak tűnő radiológiai (röntgen, MR) mellett is akár sokáig fennállhat tünetmentesség. Súlyosabb formáinál sportágváltás, a versenysport abbahagyása is indokolt lehet.

Porcfelszín károsodás esetén is fontos a pontos diagnózis felállítása, amely lépései a fizikális vizsgálat, a röntgen (terheléses), esetleg MR-felvétel. A porcfelszín károsodások mértéke azonban legpontosabban az artroszkópos műtét során derülnek ki. Amennyiben a porckárosodás korai stádiumban kerül felismerésre, hatékony a terhelés átmeneti csökkentése, a porcfelszín regeneráló gyógyszerek és/vagy injekciók, a testsúlycsökkentés, az esetleges fennálló rizikótényezők kiküszöbölése és a speciális gyógytorna.

Felrostozódott porcfelszín (artroszkópos kép); a “borotválás” és annak eredménye

Porckárosodások műtéti kezelése esetén elsődleges cél az elváltozás megfékezése, ill. amennyiben lehetséges a károsodás helyén regenerációs folyamatok beindítása. Ahhoz, hogy a degenerált porcrészek további leválását megállítsuk, a leváló, felrostozódott porcokat el kell távolítani, a felszíneket le kell simítani, ezáltal az ízületi irritáció csökkenhet. Az ízület működésének helyreállításában a shaverezés („borotválás”) is fontos, de talán még lényegesebb, hogy ezt követően regenerációs folyamat indul meg a megdolgozott területeken, a felszíneket megfelelő rehabilitáció esetén jó eséllyel rostos porc borítóréteg fogja befedni. A porcfelszínek kopása lassul, gyakorlatilag „befagy”, az által, hogy a felszíneken egy bevonó réteg képződik. Ez a gyógyulási reakció a porcfelszín leborotválásának az elsődleges célja.

Nagyobb porcfelszín-károsodások esetén még mindig a legbiztonságosabb rutin eljárásnak tekinthető a porcfelszínek letisztítását (debridement) követő porcfelszínstimuláció, a mikrofraktura (felfúrás). Az érintett területen szintén megfelelő rehabilitáció mellett, ún. üvegporc szerű rostos porc tud kifejlődni, amely szövettanilag és terhelhetőség szempontjából sem felel meg az eredeti üvegporcnak, de sok esetben kiválóan terhelhető porcfelszín tud kialakulni.

Olyan esetekben, ahol elsősorban sérüléseket követően és kisebb területen körülírt porckárosodás keletkezik, lehetőség van a beteg saját kivett csontos-porcos hengerek átültetésére, ezt a beavatkozást nevezik mozaikplasztikának, esetleg OATS-nak.

Amennyiben nagyobb területről van szó, fiatalabb betegeknél szóba kerülhet egy lényegesen költségesebb, modernebb eljárás melynek során artroszkópos műtét során porcsejteket gyűjtünk, majd az így nyert porc őrleményt egy speciális eljárással dúsítva a károsodott terület kitölthető, ez által valódi porcréteg képezhető. Jelenleg még nem rutin az igen költséges technika, melynek során az első beavatkozás során saját porcsejteket kell tenyészteni, majd ezeket egy második, nyitott műtéttel a károsodott területre beültetni. Ez a porcfelszín kezelések kezelésében forradalmi haladásnak bizonyul, bár eddig még csak körülírt porckárosodások esetén alkalmazható.

Minden esetben fontos felderíteni, hogy mi volt a porckopás kialakulásának elsődleges oka, pl. meniszkusz sérülés, instabilitás, térdkalács ficam, vagy tengelyeltérés. A kiváltó okokat ideális esetben a porcfelszín kezeléssel egyidőben korrigálni szükséges.

mozaikplasztika artroszkópos képe és autolog chondrocyta implantáció illusztrációja

Porcműtétek után – a műtét típusától és a kezelt felület méretétől függően – döntő jelentőségű az akár 6-8 hetes kímélet, részleges tehermentesítés két mankó segítségével.  Sajnos a tehermentesítés szükségessége és annak időtartama pontosan csak a műtét során pontosítható. Az operált lábbal kizárólag az előírt gyógytorna végezhető. Ebben az időszakban szükséges lehet a bérelt, passzív mozgatósínek használata. Ez a folyamat szükséges ahhoz, hogy a vérzésekből származó porcfelszínt bevonó réteget ne préselje össze, ill. ne szakítsa le. Csak kb.6-8 hét elteltével válik a felszín elég erőssé ahhoz, hogy nem szakadhat már le, ill. a rálépés sem károsítja. Ekkor kezdhetőek el gyógytornászaink segítségével a kezelések, az izomerősítés, és a nyújtási gyakorlatok. Amennyiben a tehermentesítés nem történik következetesen, ill. a torna túl korán kezdődik, a felszíneket bevonó folyamat elmarad, a felszínek gyakorlatilag szabadok maradnak, így a csont felől a károsító enzimek szinte akadálytalanul juthatnak az ízületi folyadékba. Ezáltal a kopási folyamat folytatódik, még akkor is, ha rövidtávon javulás volt észlelhető. Ahhoz, hogy a megmunkált területeken a regenerációs folyamat még intenzívebb legyen, néhány hét után porcvédő – hyaluronsav vagy polinukleotid – injekció adható az ízületbe.

Rehabilitációs program hossza és a sportba való visszatérés erősen függ a károsodás mértékétől és helyétől (ideje néhány héttől fél évig is terjedhet).
Az operáció utáni első néhány napban az ízület a műtét megpróbáltatásait heveri ki. Pihenésre van szükség, mivel az artroszkópia során az ízület kenőanyagát kimossuk, a térd csak úgy tud működni, mint egy motor olaj nélkül. Az ízületi nedv újratermelődéséhez legalább három napra van szűkség.

• Részleges tehermentesítés mankó segítségével, esetleg a térdízület hajlításának korlátozására 2-8 hétig lehet szükséges. A rehabilitáció során az operáló orvos utasítasainak megfelelően fokozatosan növelhető a terhelés.
• Műtét után a beteg rugalmas pólyát visel 2-3 hétig, amíg az ízületi duzzanat teljesen meg nem szűnik. Ezt célszerű a lábujjaktól kezdve az egész végtagon viselni a trombózis megelőzése céljából.
• Az első hetekben fontos a jegelés, mivel a jégnek gyulladáscsökkentő és duzzanat mérséklő hatása van. A jég és a bőr közé mindig egy vékony ruhát kell tenni. Használható jégzselé, de vagy fagyasztott zöldségek is hűtés céljából. Az első két hétben naponta akár 6-8-szor, 15-20 percre, főleg a tornagyakorlatok után érdemes jegelni. A jegelések között érdemes szüneteket tartani. Amennyiben az első napokban a fájdalom fokozódna, a térd duzzadni kezd, csökkentsük a rehabilitációs program intenzitását.
• A kórházban tanult gyógytornát, a lábemeléseket nyújtott lábbal, valamint a nyújtott térd melletti combfeszítéseket gyakran végzendők. Ennek célja, hogy a combizomzat ne sorvadjon el. A gyakorlatokat a mellékelt ábra alapján végezzék. Vérkeringés és közérzet javítást is segíti az ép alsó és mindkét felső végtag erősítése, a törzs tornája.

Amennyiben a végtag tehermentesítése megoldható, irodai munka 1-2 hét után végezhető. Könnyebb fizikai munka esetén is, kb. 6 hét betegállományra kell számítani.
Az, hogy a kedvelt sportok artroszkópos porcfelszín kezelések után is megengedhetőek, ill. javasolhatóak-e, egyénenként különböző. A válasz attól függ, hogy milyen mértékben regenerálódott a megmunkált terület. Jó esetben az ízület műtét után olyan terhelhetőséget ér el, hogy pl. a tenisz, ill. a síelés gond nélkül folytatható. Amennyiben a kívánt hatást nem sikerül elérni, a kondíció fenntartására kerékpározást, úszást, könnyebb túrázást javaslunk. Nyilvánvaló, hogy porckárosodások után a jó izomerő, koordináció nagyon fontos. A rehabilitáció végzése igen jelentős. Néhány évente adott porcvédő injekciók tápláló és kenő hatása sokat segíthet.

Komplikációk artroszkópos porcfelszín kezelő műtétek után ritkák. Fertőzések igen kis százalékban fordulnak elő. Amennyiben lázas állapot mellett az ízület feszesen duzzadt, az ízület leszívása, átmosása lehet szükséges. Trombózis megelőzése céljából 10-30 napig vérhígító injekció adható. 

Legtöbbször a combcsont bütykeinek (condylus) átmeneti vérellátási zavara, ez a porcfelszín csontos alapjával együtt történő kilökődését eredményezheti. A diagnózis felállításában a röntgen mellett a mágneses rezonancia felvételek erősítik meg a diagnózist. Kezelése lehet kezdeti stádiumban még lehet konzervatív, ami mankózást, magnetoterápiás kezelést, porc- és csonterősítők adását jelenti. Előre haladott esetben műtéti megoldást választunk, a szabad ízületi test eltávolítása mellett az ízfelszín helyreállítása a cél.

Lényege: szabad ízületi test alakulhat ki a térdízületben pl. térdkalács ficam során a leváló porcfelszín darabból, osteochondritis dissecans után. Minden esetben érdemes a darabot eltávolítani, mivel az ízületben keringő darab a környező porcfelszíneket károsíthatja. A szabad ízületi test eltávolítása legtöbbször artroszkóppal lehetséges. A porchiányos terület ellátása annak méretétől függ.